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IntroductionNouvelles intéressantes
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Severe trauma is not an excuse for prolonged antibiotic prophylaxis.
Velmahos GC, Toutouzas KG, Sarkisyan G, Chan LS, Jindal A, Karaiskakis M,
Katkhouda N, Berne TV, Demetriades D.
Division of Trauma and Critical Care, Department of Surgery, University of
Southern California and Los Angeles County/USC Medical Center, 1200 N State St, Room 9900, Los Angeles, CA 90033, USA. velmahos@usc.edu
HYPOTHESIS: For critically injured patients, a limited course of antibiotics is
as effective as a prolonged course in preventing sepsis and organ failures.
DESIGN: Prospective nonrandomized study. SETTING: Surgical intensive care unit (SICU) of an academic hospital with a level I trauma center. PATIENTS: A population of 250 trauma patients who required an operation and SICU stay of 3 days or more received antibiotic prophylaxis by 1 antibiotic for 24 hours (SHORT group, n = 133) or 1 or more antibiotics for more than 24 hours (LONG group, n = 117). MAIN OUTCOME MEASURES: Twenty-two outcome variables, including 9 conventional outcomes (eg, sepsis, septic shock, and organ failure) and 13 objective outcomes (days with temperature >38.5 degrees C, days with white blood
cell count >14.0 x10(3)/microL, positive cultures, cultures with
antibiotic-resistant bacteria, SICU and hospital stay, and death). RESULTS: The LONG group included more patients with orthopedic injuries (60 patients [51%] vs 52 [39%], P =.05) and orthopedic operations (47 patients [40%] vs 30 [23%], P =.003) than did the SHORT group. No other difference was identified in compared characteristics between the 2 groups. There was no difference in any of the examined outcomes except for a higher incidence of resistant infections in the LONG group compared with the SHORT group (59 patients [50%] vs 47 [35%], P
=.02). Patients with resistant infections stayed in the hospital longer (mean +/- SD, 33 +/- 18 vs 15 +/- 11 days, P<.001) and had a higher mortality rate (13% vs 1%, P<.001) compared with patients without resistant infections.
Prolonged prophylaxis by multiple antibiotics was an independent risk factor of resistant infection (odds ratio, 2.13, 95% confidence interval, 1.22-3.74; P =.008).
CONCLUSIONS: The prophylactic administration of more than 1 antibiotic
for more than 24 hours following severe trauma does not offer additional
protection against sepsis, organ failure, and death, but increases the
probability of antibiotic-resistant infections.
ÓRGANO OFICIAL DE LA ASOCIACION ESPAÑOLA DE CIRUJANOS
Laparoscopic surgery
Special article
Laparoscopic surgery
J.S. Azagra
Jefe del Servicio de Cirugía Digestiva. CHU A. Vésale. Bélgica.
Introduction. The title of this section might viewed as provocative since laparoscopic surgery in cancer remains on standby, when it is not simply and directly ruled out.
Objective. To present up-to-date, specific and objective data on the development, evaluation and future of laparoscopic surgery in the treatment of cancer, based on personal experience and the analysis of the literature.
Results. a) The future of laparoscopic surgery in the treatment of esophageal cancer focuses on thoracoscopy and laparoscopy for staging the lesions and on the design of approaches for use in gastroplasty. Esophagectomy is being replaced by radical thoracoscopy, and transhiatal laparoscopic esophagectomy is relegated to patients presenting elevated surgical risk. b) Laparoscopic surgery for gastric cancer is still under development; gastric resection can be performed when necessary, but is technically difficult and patients who receive this treatment must undergo close follow-up. Laparoscopy provides valuable data for staging and multimodal therapy. c) Laparoscopic surgery in colorectal cancer is now standardized, but it must be carried out under monitored studies. d) Laparoscopic surgery of the pancreas is presently in the early stages of development and the laparoscopic approach to malignant tumors must be performed within the guidelines of conventional therapy; however, this technique is useful for staging when the findings are supported by novel imaging studies. Palliative laparoscopic surgery enables the performance of biliary-enteric anastomoses or thoracoscopic splanchnicectomy for pain management. e) For use in the treatment of liver tumors, laparoscopic surgery requires considerable experience in liver surgery, laparoscopic surgery and intraoperative ultrasound, in addition to access to the necessary equipment.
Conclusions. A relatively small group of experts is capable of performing laparoscopic surgery to treat different gastrointestinal cancers. The scientific validation of the widespread use of this technique is, at the present time, more wishful thinking than reality and will require evaluation within prospective international multicenter studies.
Keywords: Laparoscopic surgery. Cancer. Esophagus. Stomach. Pancreas. Liver. Staging.
Cir Esp 2000; 68: 413-419
CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE ET CANCER : REFLEXIONS
J.S. Azagra M.D.
Chef de Service et Maître de Stages
Département de Chirurgie Digestive et Viscérale
Unité de Chirurgie Mini-Invasive
Hôpital A. Vésale
706, route de Gozée
6110 – Montigny-le-Tilleul (Belgium)
E-mail : santiago.azagra@chu-charleroi.be
L’intitulé de cet article, pouvait passer pour une véritable provocation, dans la mesure, où en l’absence d’évaluation et en dehors de l’inclusion dans des programmes randomisés, la coeliochirurgie est actuellement en «stand-by » en ce qui concerne la pathologie cancéreuse, quand son principe n’est pas purement et simplement récusé.
Mon rôle ne va pas être de défendre, ni de réhabiliter la technique coeliochirurgicale dans le traitement des pathologies cancéreuses, après l’opprobre qui s’est abattue sur cette technique suite aux rapports de Laury, Champault et coll. en 1994 et ceux de Wexner et Cohen en 1995.
Appuyé sur les conclusions obtenues lors des 1ères Actualités en Chirurgie Mini-Invasive que j’ai eu l’honneur d’organiser en janvier 1999 et dont le thème était exclusivement centré sur la Laparoscopie et la Chirurgie du Cancer je vais me limiter à exposer une information actuelle, concrète et objective organe par organe, sur un triptyque qui sera : Evolution, Evaluation et Avenir de la laparoscopie et la chirurgie du cancer
1. - Chirurgie du cancer de l’œsophage :
Aujourd’hui, la mortalité peropératoire (à 30 jours) qui accompagne la chirurgie du cancer de l’œsophage est inférieure à 5%, le taux des complications respiratoires graves est encore de 20% et la survie globale des patients opérés à 5 ans plafonne à 23% ( 1,2).
Cette diminution significative de la mortalité periopératoire a été obtenue par la conjonction de trois facteurs : une meilleure sélection des patients candidats à la chirurgie grâce au développement spectaculaire de l’imagerie médicale (echo-endoscopie, CT- scan, RMI), une spécialisation chirurgicale pour des opérations dites «in-block »et des progrès de la réanimation per et postopératoire (3,4).
En parallèle, la thérapie (neo)adjuvante laissait présager une amélioration de la survie de ces patients.
Malheureusement, l’analyse des séries randomisées chargées de démontrer le bénéfice de la radiothérapie pré, post ou associée à la chimiothérapie ne montrent pas un effet significatif (5,6,7)
Comment les chirurgiens ont introduit la laparoscopie dans l’arsenal thérapeutique du cancer de l’œsophage ?
En matière d’oesophagectomie, l’évolution s’est fait dans deux directions distinctes : on a visé à remplacer la thoracotomie droite par la thoracoscopie droite et, d’autre part, l’oesophagectomie transhiatale dite «à l’aveugle » par la laparo-dissection médiastinale sous contrôle de la vue (8,9).
La question est de savoir si ces abords apportent une amélioration dans le traitement du cancer de l’œsophage en d’autres mots d’évaluer les résultats obtenus sur la morbimortalité peropératoire et la survie à 5 ans.
L’analyse des séries publiées montre que les oesophagectomies réalisées par thoracoscopie droite non pas amélioré les complications attribuées à la thoracotomie et en particulier les complicationns pulmonaires( 10,11,12).
En parallèle les accidents techniques rapportés dans des courtes séries, plaies de l’artère sous-clavière (13), d’une artère intercostale à son origine aortique(14) ou des brûlures trachéales montrent bien le caractère souvent dramatique que celles-ci prennent de par les difficultés de contrôle à cause de l’abord.
Par ailleurs la compression des nerfs intercostaux due à la manipulation des trocarts expose les patients à des douleurs pariétales postopératoires sévères.
En ce qui concerne la survie à 5 ans des résultats similaires à ce obtenus par la voie traditionnelle n’ont été rapportés que par les auteurs ayant fait par laparoscopie la «même » intervention à visée curatrice que celle qu’ils effectuent par l’abord dit classique (15)
Par contre, les oesophagectomies transcervicales par video-mediastinoscopie sans aucun curage ganglionnaire ne donnent que 5% de survie à 3 ans et montrent le caractère exclusivement palliatif de l’opération (16).
En ce qui concerne la laparo-dissection transmédiastinale technique décrite pour la première fois par Sadanaga en 1994 (10), la revue de la littérature souligne comme avantages la possibilité de réaliser une oesophagectomie avec curage ganglionnaire sous contrôle visuel, tout en diminuant les pertes sanguines peropératoires.
L’expérience reste fort limitée pour tirer des conclusions, nous l’avons employé avec satisfaction chez des malades sélectionnés(17,18,19).
L’avenir de la laparo-chirurgie dans le traitement du cancer de l’œsophage semble se diriger actuellement vers :
- l’utilisation de la thoracoscopie droite et gauche comme outil de staging afin de permettre une meilleure sélection des patients opérés à visée curatrice et d’adapter la meilleure thérapie multimodale(20).
L’oesophagectomie par thoracoscopie est quant à elle en voie d’abandon.
- l’utilisation de la laparo-dissection transmédiastinale comme staging intraabdominal, curage ganglionnaire de la chaîne coronaire et tubulisation de l’estomac évitant ainsi la laparotomie.Les patients pouvant être opérés à visée curatrice ont l’oesophagectomie avec mediastinectomie par voie traditionnelle(21,22).
Quant aux patients «particuliers » comportant un risque opératoire majeur une oesophagectomie par laparo-dissection transmédiastinale et anastomose au cou leur évite la laparotomie et la thoracotomie tout en réalisant une chirurgie carcinologique et semble être une voie à explorer dans des séries contrôlées(23,24).
2. - Chirurgie du cancer de l’estomac
Conceptuellement les buts que les chirurgiens employant la chirurgie Mini-Invasive dans le traitement du cancer de l’estomac devraient se donner, pourraient se résumer-en :
- Affiner le « staging » peropératoire et ainsi mieux adapter le geste chirurgical.
- Adapter les traitements néo ou adjuvants complémentaires.
- Diminuer la morbidité et la mortalité postopératoire
- Augmenter la qualité de vie des patients
- Obtenir au moins les mêmes résultats que la chirurgie «traditionnelle » quant à la «curabilité » de la maladie.
Dans ce dernier point les résultats seront exprimes-en :
- % de récidive
- Survie à distance
Peut-on dans l’état actuel des choses passer du concept à la réalité ? . Tel sera notre tâche aidés par une revue exhaustive de la littérature et de notre propre expérience.
En premier lieu quel est l’apport de la laparoscopie dans la «prise de Décision » (Surgical Decision Making) ? :
- L’exploration laparoscopique associée à la prise de biopsies et à l’emploi systématique d’une investigation echographique per-laparoscopique non seulement optimise la sensibilité et la spécificité du staging tumoral (T) et ganglionnaire (P) mais surtout dans les mains des auteurs évite aux patients un % de laparotomies inutiles pouvant aller jusqu’à 42%(25).
Ce tableau représente les avantages de l’approche laparoscopique comparé à la tomographie axiale computérisée et à l’échographie endoluminale associée à la prise de biopsies (26,27,28)
L.U.S vs CT vs Endo U.S/Biopsies
Sensibilité 96% vs 75% vs 80%
Spécificité 100%vs 60% vs 40 – 92%
« Accuracy » 98% vs 70% vs 75%
Evite les L.I. 42% vs ? vs ?
A ce stade le chirurgien va se retrouver confronté à deux situations radicalement opposées ou une prise de décision adaptée est représentée par le tableau qui suit (29):
Maladie Incurable vs Maladie curable
Résection de propreté impérative vs CNA (Geste chirurgical postposé)
Chimiothérapie néo-adjuvante (CNA) vs Chirurgie radicale dans la foulée du staging laparoscopique
Pas de chirurgie vs Gastrectomie Laparotomie vs Laparoscopie
Qu’en est-il des résections gastriques oncologiques par abord laparoscopique ?
Pour répondre à cette question l’abord laparoscopique doit répondre aux même principes que la chirurgie par laparotomie s’impose, mais faut-il se mettre d’accord sur quelles recommandations doit-on suivre,
L’école japonaise (30,31)ou l’école occidentale (32) ?
En effet les conclusions de Bonenkamp ne valident pas les lymphadenectomies étendues (R2,R3)chez nos patients au vue d’une morbi-mortalité hautement significative comparée aux exérèses de type R1.
Nous ne partageons pas son point de vue, et comme d’autres auteurs (33,34,35,36) nous réalisons de lymphadenectomies étendues chez les patients ou une radicalité chirurgicale est possible.
L’abord laparoscopique nous a permis de réaliser le curage ganglionnaire et nous à permis d’éviter à nos patients une pancréatectomie corporéocaudale prônée par les équipes japonaises afin de faciliter la lymphadenectomie retropéritonéale et surtout le curage des relais 14 et 16 de leur classification ainsi que le curage de la veine rénale gauche. (37,38)
En ce qui concerne les localisations tumorales hautes et en particulier du cancer du cardia, le stade 3 de la classification de Siewert (39, 40), dont le traitement comporte une gastrectomie totale avec lymphadenectomie de type R2 et esophagectomie du tiers inférieur de l’œsophage, n’est pas pour nous une bonne indication d’exérèse laparoscopique dans la mesure ou le vrai problème reste dans la confection de l’anastomose avec toute sécurité.
Si la combinaison «gastrolyse laparoscopique – thoracotomie »reste une bonne alternative pour les stades 1 et 2, nous pensons que l’avantage de l’étendue majeur de l’abord laparoscopique est péjoré par une thoracotomie aussi courte soit-elle.
Ainsi nous réalisons cette opération par abord laparotomique exclusif à l’aide d’une incision bi-souscostale parfois élargie en étoile mercedes une fois que un staging laparoscopique a été réalisé..
Un autre cas particulier reste l’exérèse des petites tumeurs T1a-b.
La chirurgie endo-organe initiée par Ohashi (41)reste fort critiquée par les chirurgiens japonais dans la mesure ou elle devrait s’accompagner d’une lymphadenectomie élargie.
En ce qui nous concerne cette chirurgie se fait par abord laparoscopique avec curage ganglionnaire. Vu la petitesse des tumeurs et par définition l’absence d’atteinte séreuse, le risque potentiel d’implant tumoral est diminué et une voie laparoscopique complète est possible. (42)
Les localisations dans le tiers moyen de l’estomac de ces petites tumeurs invitent à pratiquer une « Radical Pylorus Preserving Gastrectomy » tout à fait réalisable par laparoscopie. (43)
Ce qui précède répond objectivement à nos deux premiers buts, mais qu’en est-il du troisième à savoir la diminution de la morbi-mortalité peropératoire et de la qualité de vie résultant ?
La publication de P. Goh de 1997 et 1999 nous répondent en partie (44,45).
En effet cette revue mondiale de l’expérience de la gastrectomie laparoscopique de l’époque ,118 patients ; comporte une mortalité de 1%, une morbidité de 5% (2% hémorragie et 3%fistules) et un taux de conversion de 5%.
La reprise alimentaire solide se fait au 5 JPO (extrêmes 2-12)
Le séjour postopératoire intrahospitalier est de 8 jours en moyenne (extrêmes 3-30) et la reprise des activités journalières au 17ème JPO (extrêmes 9-90).
En ce qui nous concerne le résultat d’un appariement rétrospectif de 30 patients opérés de cancer gastrique est représenté par le tableau suivant :
Laparotomie (15) vs Laparoscopie (15)
Temps opératoire 220 vs 240’
Pertes sanguines 600 vs 300cc
Morbidité P° 4 vs 2
Fistule 1 vs 0
Infection de plaie 5 vs 0
Séjour U.S.I 4 vs 3jours
Séjour hospitalier 14 vs 9jours
Mortalité à 60 j 1 vs 1
Bien entendu il n’y a aucune signification statistique mais la chirurgie laparoscopique réponds aux exigences du « gold standard » malgré sa période dite «d’apprentissage ».
En dernier que se passe-t-il avec les résultats oncologiques ?
Trois études japonaises communiquent en 1999 leur expérience( 46,47,48 ), et les auteurs se rejoignent à dire que pour l’heure rien n’interdit l’arrêt de l’abord laparoscopique dans les formes précoces du cancer gastrique, en ce qui nous concerne nos résultats sur 15 gastrectomies totales réalisées par abord laparoscopique montrent (49), que tout stade confondu, 69,3% des patients sont en vie et libres de récidive avec un suivi moyen de trois ans, chiffres rencontrées dans les meilleures séries opérées par abord laparotomique..
Conclusion : La chirurgie laparoscopique du cancer de l’estomac est à ses débuts.
De façon indéniable la laparoscopie apporte un plus dans «la prise décisionnelle » et ouvre les portes aux traitements multimodaux.
En ce qui concerne l’exérèse la technique est faisable mais difficile.
Les malades opérés de la sorte doivent être dûment avertis et faire partie d’études contrôlées.
3. - Chirurgie du cancer colorectal
De par son importance épidémiologique et le nombre de chirurgiens pratiquant ce type de chirurgie, la chirurgie colorectale laparoscopique a sans aucun doute un attrait particulier et la littérature foisonne d’observations, séries, études multicentriques et prospections randomisées en cours.
Actuellement le « gold standard » en chirurgie colorectale et en particulier pour traiter des affections concéreuses reste bien entendu la laparotomie, mais pas n’importe comment. En effet le respect des critères bien établis sont conseillés pour effectuer les résections oncologiques dans les règles de l’art même si dernièrement certains auteurs mettent en doute la réalité scientifique de celles-ci (50,51)
De notre propre expérience supérieure à 500 patients opérés pour cancer colorectal par laparoscopie et de la revue de la littérature on peut répondre à trois questions fondamentales concernant l’emploie de la laparoscopie dans les résections oncologiques colorectales :
- a) Quelle est la faisabilité technique de ces résections ?
- b) Est-ce que ces résections sont oncologiquement adéquates ?
- c) Quand faut-il employer la laparoscopie dans les résections colorectales pour cancer ?
a) La « faisabilité » : A ce jour, tout type de résection colorectale effectué par laparoscopie a été rapporté soit en note technique publiée, soit en vidéo-congrés ou bien encore en démonstration opératoire (52,53,54,55,56).
Ses résections répondent dans des bonnes mains aux critères oncologiques traditionnels, mais de par l’abord laparoscopique elles impliquent d’autres critères qui viennent naturellement se rajouter aux précedants.
Le plus important reste le control vasculaire en premier associé à la dissection retromesentérique(57).
Cette façon de procéder évite de toucher le colon et diminue de la sorte le risque de perforation et surtout le « seeding » intrapéritoneal.
La magnification de l’image permet des dissections atraumatiques dons le respect des tissus et diminue significativement les pertes sanguines.
De même la préservation des plexus nerveux est facilement obtenu quand il y a justification oncologique de le faire.
L’extraction des pièces doit se faire impérativement par des mini-laparotomies adéquates et surtout protégées par de jupes en plastique confectionnées à cet effet.
D’autre part l’analyse des séries montre clairement un taux de conversion moyen de 15% avec des extrêmes allant de 3 à 30% et qui diminuent en fonction de l’expérience de l’opérateur (58,59).
En ce qui concerne les complications intra et postopératoires, il ne semble pas y avoir de différence par rapport à celles rencontrées en chirurgie traditionnelle (60), ainsi le taux de fistule oscille entre 0 et 8%, néanmoins il y a des complications spécifiques liées à la voie d’abord (accident de ponction), perforation de l’intestin grêle et hémorragies ( 61)qui deviennent casuistiques de que le chirurgien acquière une expertise laparoscopique.
Donc tout comme par laparotomie, la colectomie laparoscopique pour cancer est une opération grave avec une mortalité prévisible de 2% et un taux de fistule clinique plus radiologique de 8%. Mais pour arriver à ces chiffres il faut accepter une courbe d’apprentissage qui se fera sur modèle animal et dont le temps d’acquisition actuellement peut se raccourcir par la fréquentation des centres de référence (62,63).
b) Oncologiques ? : Nous pensons que la réponse à cette deuxième interrogation est positive et s’obtiens par l’analyse de trois paramètres :
- L’observation des séries laparoscopiques ayant plus de 3 ans de récul et en particulier des résections antérieures du rectum non pas un taux de récidive locorégionale plus important que celles observées après chirurgie laparotomique (64,65).
- Le risque « d’implant » tumoral est comme en laparotomie tributaire du chirurgien opérateur et non seulement de la voie d’abord, il oscille entre 0 et 1.8% et leur survenue n’est pas statistiquement différente que celle observée par voie laparotomique. Aussi la série de Franklin ainsi que la nôtre avec un suivi de plus de 5 ans ne présentent aucun cas d’implant(66,67,68,69)
- De l’analyse des résultats des séries du C.O.S.T, comparées à celles obtenues auprès du National Cancer Institut, la survie à long terme ne semble pas affectée chez les patients ayant fait l’objet d’une résection colorectale laparoscopique pour cancer et ce stade par stade. Les séries personnelles de Franklin, Gayet, Hüscher, Köckerling, Lacy, Leroy , Milsom, Wexner ainsi que la notre observent les mêmes constatations (70,71,72,73,74,75).
c) Laparoscopie quand ? : La réponse à cette dernière question implique introduction du concept d’utilité. Ainsi il se degage de l’expérience mondiale dans la matière que les avantages de l’abord laparoscopique par rapport à l’abord laparotomique seraient (76):
- Une meilleure visualisation en particulier dans la chirurgie du rectosigmoïde et dans l’amputation abdominopérinéale.
- Un meilleur « over staging »
- Un meilleur respect des structures anatomiques ( nerfs)
- Une réduction des pertes sanguines et des transfusions
- Evite les grandes laparotomies
- Une meilleure préservation du status immunitaire du patient déjà compromis par son cancer.
Il ne nous reste plus qu’à dégager nos indications de l’abord laparoscopique dans le traitement du cancer colorectal, nous l’utilisons :
- Pour tous les cancers colorectaux afin de réaliser par accès minime un staging idéal et d’adapter au cas par cas la chirurgie et de lors l’incision ! !
- Pour effectuer des résections à titre palliatif chez les patients symptomatiques parce que le risque oncologique est nul et les avantages en terme de qualité post-opératoire évidants.
- Pour effectuer des résections chez les patients sans affectation de la séreuse sous réserve de que la localisation anatomique tumoral soit simple (sigmoïde, AP) et le chirurgien expérimenté.
- Pour effectuer des résections chez les patients avec affectation de la séreuse sous réserve de tout ce qui précède et surtout dans le cadre de séries contrôlées.
Les mauvais cas restent :
- l’occlusion
- les tumeurs avec invasion des organes adjacents
- l’obésité
- les localisations anatomiques complexes (transverse, angles du colon)
En conclusion bien que la chirurgie laparoscopique du cancer colorectal soit bien standardisée et que les résultats disponibles à ce jour ne nous interdisent de continuer à les faire, il est impératif pour les chirurgiens qui décideraient de les réaliser de le faire dans le cadre d’études contrôlées
4. - Chirurgie du cancer du pancréas
Les tumeurs du pancréas exocrine sont le plus souvent des adénocarcinomes nés à partir de l’épithélium des canaux excréteurs. Ils sont localisés dans 60% des cas au niveau de la tête et se révèlent par un ictère. Cette répartition explique que la chirurgie s’adresse surtout aux tumeurs céphaliques. La chirurgie d’exérèse qui reste la seule thérapeutique susceptible de guérir certains malades est quasi exclusivement représentée par la DPC. Le taux de résécabilité des cancers céphaliques varie dans la littérature entre 15 et 30% (77,78). Cette variation est fonction du terrain, de l’extension loco-regionale, de l’expérience et de l’agressivité du chirurgien (79). Deux facteurs ont contribué à élargir ces indications d’exérèse depuis les années 90 :
- la diminution de la mortalité opératoire des DPC (inférieure à 5%) et
- la possibilité d’obtenir des survies proches de 20% à 5 ans (80).
L’extension loco-regionale est habituellement établie par l’imagerie préopératoire et détermine ainsi des contre-indications à l’exérèse.
Néanmoins la revue de la littérature montre que la laparoscopie a permis de détecter des contre-indications à l'exérèse (métastases hépatiques et péritonéales) dans 10 à 50% des cas, évitant ainsi une laparotomie inutile (81,82,83,84,85).
Aussi en cas d’irrésécabilité démontrée à la laparoscopie diagnostique, des interventions de by-pass gastro et bilio-digestif peuvent être réalisées dans la même anesthésie à titre thérapeutique (86,87,88).
Quant aux résections à visée curatrice l’expérience quasi unique de Gagner (89) reste trop limitée pour tirer des conclusions et scientifiquement pas démontré qu’une telle exérèse carcinologique peut être réalisée de routine en laparoscopique.
En ce qui concerne les tumeurs kystiques du pancréas l’accent doit être mis sur le diagnostic différentiel pour établir la certitude d’une forme mucineuse. La laparoscopie associée à l’utilisation d’échographie et ponction du kyste permet d’affiner le diagnostic de ces formes par ailleurs prémalignes.
Leur localisation corporéocaudales permet leur exérèse carcinologique par laparoscopie mais les séries restent trop limitées pour entirer des conclusions (90).
En conclusion la chirurgie laparoscopique du cancer du pancréas est à ses débuts.
L’approche laparoscopique doit s’inscrire dans la philosophie de traitement «classique » des affections pancréatiques concernées, en mettant l’accent sur la réalisation d’interventions carcinologiques et radicales.
Une expertise chirurgicale importante, ainsi qu’un environnement instrumental adéquat sont impératifs
L’utilisation de la laparoscopie comme outil de staging pour établir des patients irrésecables et éviter des laparotomies inutiles est à contrebalancer avec les progrès incessants de l’imagerie médicale.
La chirurgie palliative sous laparoscopie permet de court-circuiter l’obstacle biliaire et l’obstruction duodénale et de soulager la douleur pancréatique (splanchnicectomies thoracoscopiques)(91).
De réalisation simple la laparoscopie permet et c’est là son rôle le plus important, de limiter l’hospitalisation et des soins lourds chez des patients dont la survie n’est que de quelques mois.
5. Chirurgie du cancer du foie
La chirurgie des tumeurs malignes hépatiques reste dans sa grande majorité celle des métastases du cancer colorectal et en deuxième l’hépatocarcinome.
Leur résection conventionnelle accuse actuellement une mortalité peropératoire inférieure à 5%, une morbidité inférieure à 30% et des transfusions sanguines à moins de 40% des patients opérés (92).
D’autre part il est impératif d’obtenir une sécurité dans les marges de résections qui doivent impérativement être libres de tumeur.
Aussi leur caractère récidivant introduit la nécessité de l’épargne de parenchyme réséqué afin de permettre des interventions souvent itératives.
Voilà le challenge que la chirurgie laparoscopique doit se donner pour traiter les tumeurs du foie.
De notre propre expérience et de la revue de la littérature on retient un premier rôle de la laparoscopie qui reste incontournable à savoir l’optimisation qu’elle apporte dans le staging tumoral, déterminant ainsi la réalité de l’exérèse et évitant de la sorte les laparotomies abusives (93,94).
Tout comme pour le pancréas ceci reste à pondérer avec les progrès de l’imagerie médicale.
Quant aux résections à proprement parlé elles se limitent auprès de patients sélectionnés, pour des localisations périphériques et antérieures, de petite taille, permettant des résections d’un ou deux segments (lobectomie gauche) (95,96,97,98,99)
Bien que déjà réalisées, les hépatectomies majeures restent toujours d’approche conflictif et tendent à être abandonnées (100 ).
Une approche séduisante et avec un futur certain restent les tumeurs irresecables traitées par radiofréquence ( 101,102)ou cryothérapie (103)sous contrôle echo-laparoscopique.
Cette chirurgie nécessite impérativement des compétences multiples et spécialisées en laparoscopie, chirurgie hépatique et échographie ainsi que un instrumental sophistiqué et cher (104).
Des séries contrôlées sont nécessaires avant de populariser leur pratique.
5. Les métastases sur trocart :
Bien entendu il nous est impossible d’écrire cet article sans parler de cette «hydre » qu’est la dissémination métastatique pour d’aucuns «induite par la laparoscopie ».
De la thèse d’ Hubens (105) présentée pendant nos actualités et basée sur des observations cliniques et de recherche expérimentale (118 références) on retient que :
- ces études et observations montrent à l’évidence que les métastases sur trocart ne sont pas un mythe mais hélas une réalité.
- mais que leur survenue soit plus fréquente que les métastases de paroi résultant des laparotomies n’est pas prouvé.
- la manipulation inapropiée des tumeurs, a fortiori leur perforation peropératoire ainsi que l’extraction des pièces sans protection de la paroi sont souvent présents dans la majorité des faits cliniques rapportés.
- les effets métaboliques et immunologiques de l’insufflation de CO2 semble créer de circonstances favorables pour l’implantation de cellules tumorales particulièrement dans le tissu sous-cutané.
- le pneumopéritoine à l’hélium ou l’utilisation de la laparoscopie sans gaz réduit l’incidence des métastases sur trocart chez l’animal.
Seul des études prospectives randomisées comparant l’open et la chirurgie laparoscopique réalisées pour traiter des cancers ainsi que des investigations sur l’impact de l’agression chirurgicale sur l’état immunitaire déjà compromis de nos patients cancéreux nous donneront peut-être la réponse à ce médiatisé problème.
En conclusion :
Bien que dans les mains d’une poignée d’experts les techniques laparoscopiques permettent d’effectuer des traitements carcinologiques de maladies cancéreuses du tube digestif, leur diffusion reste encore sous une sérieuse réserve.
Afin d’éviter les dérives et la lenteur de la validation scientifique de ces procédures laparoscopiques utilisées dans las maladies cancéreuses, il paraît utile que l’évaluation de cette approche thérapeutique soit réalisée au sein d’études prospectives multicentriques internationales
Bibliographie :
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